Cotización de Renovación  
 
  identificación">  identificación
  Folio Nro.     Vigencia Desde     Hasta
         
 
  datos asegurado
  Asegurar a
  Nombre
  Domicilio
    C.P.
  Población
  RFC   Tel.
  Beneficiario preferente
 
  datos de emisión
  Agente Moneda
  Fecha de emisión Forma de Pago CONTADO/SEMESTRAL
  plan de pago
Distribuidor
Fecha Límite de Pago
 
 
 
 
 
  vehículo asegurado
  Automóvil
  Modelo Placas
  Serie Tipo de carga
  REPUVE
  Motor Uso
  Tipo Capacidad
 
 
  coberturas
 
 
     
 
 
 
   COBERTURA   Clasica
 
 
  primas
                         
 
    Prima Total Contado   
               
 
    Prima Total Semestral   
               
 
    Recibo 1/2   
               
 
    Recibo 2/2   
               
 
 
 
Atención a siniestros Cabinas de Siniestros, Tel.: 5284 1166, lada (sin costo): 01 800 800 3673
 
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